Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

Управления социальной защиты населения

Администрации города Ачинска предоставления

муниципальной услуги по возмещению

Почетным гражданам города Ачинска

оплаты жилищно-коммунальных услуг

и абонентской платы за пользование телефоном

                     Начальнику    Управления     социальной       защиты

                     населения     Администрации       города     Ачинска

                     ____________________________________________________

                     от _________________________________________________

                     ___________________________________________________,

                                    (Ф.И.О. полностью)

                     являющегося (являющейся):

                     /-\                     /-\

                     \-/ветераном труда      \-/ветераном труда края

                     /-\                     /-\

                     \-/инвалидом            \-/ветераном боевых действий

                     /-\                     /-\

                     \-/ребенком-инвалидом   \-/инвалидом боевых действий

                     /-\

                     \-/тружеником тыла

                     /-\

                     \-/участником   или     инвалидом     ВОВ /   лицом,

                        приравненным к ним

                     /-\

                     \-/реабилитированным /  пострадавшим     от   полит.

                        репрессий

                     /-\

                     \-/бывшим несовершеннолетним узником фашизма

                     /-\

                     \-/жителем    блокадного     Ленинграда,  признанным

                        инвалидом

                     /-\

                     \-/родителем погибшего (умершего) военнослужащего

                     /-\

                     \-/почетным гражданином города Ачинска

                     /-\

                     \-/лицом, подвергшимся радиационному воздействию/

                        членом его семьи

                     /-\

                     \-/членом семьи погибшего (умершего)  инвалида   или

                        участника ВОВ

                     /-\

                     \-/членом       семьи         погибшего   (умершего)

                        военнослужащего,   ветерана    боевых   действий,

                        инвалида боевых действий

                     /-\

                     \-/членом    семьи,     имеющей   3-х    и     более

                        несовершеннолетних

                                 (указать все имеющиеся льготные статусы)

                     проживающего (ей) по адресу: _______________________

                     ____________________________________________________

                          (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                          по месту жительства либо по месту пребывания)

                     Контактный телефон ___________________

                                  Заявление

     Прошу принять и рассмотреть вопрос о ежемесячном возмещении расходов

по оплате жилья и коммунальных услуг и абонентской платы  за  пользование

телефоном в соответствии  с   действующим   законодательством   мне   как

_____________________________________________________ и членам моей семьи

          (указать выбранный льготный статус)

(при  наличии   оснований  на  меры  социальной  поддержки  членов семьи)

_________________________________________________________________________

(с указанием ФИО каждого члена семьи и степени родства с льготоносителем)

     Проживаю(ем)  в жилом помещении,  имеющем  следующие  характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип жилья: квартира / индивидуальный жилой дом /комната в общежитии;

     тип плиты: электрическая / газовая;

     вид отопления: центральное / печное / электроотопление;

     водоснабжение:

     холодное водоснабжение: центральное / с колонок / летний водопровод;

     горячее водоснабжение;

     водоотведение: центральное / септик.

               К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1.	Копия документа, удостоверяющего личность (с отметкой регистрации по месту жительства)
2.	Копии удостоверений (свидетельств), подтверждающих право на получение мер социальной поддержки
3.	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (либо иной документ, содержащий сведения об общей площади жилого помещения)
4*.	Копия свидетельства о регистрации по месту пребывания
5*.	Документ, подтверждающий прекращение предоставления (непредоставление) мер социальной поддержки (субсидий) по оплате жилья и коммунальных услуг по месту постоянного жительства
6.	Иные документы, установленные для отдельных категорий граждан (документ о составе семьи, копии свидетельств о рождении детей, копия пенсионного удостоверения, копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, справка с места работы, подтверждающая трудовые отношения с учреждением на должности, указанной в законе края, справка с места учебы, подтверждающая обучение по очной форме в образовательном учреждении, копии свидетельства о регистрации брака, копия извещения о гибели (пропаже без вести) военнослужащего или другого документа, подтверждающего факт гибели военнослужащего, справка об исполнении обязанностей военной службы, документы, содержащие сведения о платежах за жилье и коммунальные услуги)

* - представляется в случае обращения за предоставлением  мер  социальной

поддержки (субсидий) по месту пребывания.

         Итого приложения на ______ листах.

     В дальнейшем делегирую полномочия органу социальной защиты населения

принимать решения без моего заявления о   предоставлении  мер  социальной

поддержки (субсидий) на оплату жилья и коммунальных  услуг  по   наиболее

выгодному основанию в связи с изменением объема мер социальной поддержки.

     В случае изменения   моего  места  жительства (места    пребывания),

места жительства (места пребывания)  членов   семьи,  изменения   состава

семьи обязуюсь в течение одного месяца представить в  орган    социальной

защиты населения сведения об указанных событиях.

     Меры социальной поддержки (субсидии) по оплате жилья и  коммунальных

услуг прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу / счет  банковской карты)

 N : /---------------------------------------\   /---\

     \---------------------------------------/ - \---/,

открытый в    __________________________________________________________.

                                (наименование кредитной организации)

     При закрытии лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

_________________________________________________________________________

               (с доставкой на дом / без доставки на дом)

    Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

 "__"_________________ 201 __ г.                  _______________________

                                                     (подпись заявителя)

N ______________________

    рег.номер заявления

		Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата _______ ФИО специалиста  _____________ подпись специалиста _________