Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги исполнительными органами

местного самоуправления Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

по назначению ежемесячных денежных выплат

гражданам, удостоенным почетного звания

"Почетный гражданин Таймыра"

                   Руководителю _________________________________________

                                (ФИО руководителя уполномоченного органа)

                   от ___________________________________________________

                               (ФИО заявителя, адрес проживания)

                   телефон: _____________________________________________

                           Заявление

          о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу  назначить   мне   ежемесячную   денежную выплату  как  гражданину,

удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Таймыра".

Прошу ЕДВ выплачивать указанным способом:

    1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в орган  социальной

защиты населения.

    2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N  ________

    К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    В соответствии   с  Федеральным   законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных   данных

(в том числе фамилии, имени, отчества,  года,  месяца,  даты   и    места

рождения, адреса), включая сбор, систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передачу), обезличивание, блокирование,  уничтожение   персональных

данных.

    Согласие  действует  в  течение года. В случае, если за один месяц до

истечения  срока моего согласия на обработку персональных данных от  меня

не  последует  письменного  заявления  о  его отзыве, настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО                           заявителя                      подпись дата

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                      Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Принял(а) _______________________________________________________________

  (ФИО, наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)