Приложение N 1. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 15 ноября 2016 г. N 562-П в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку проведения конкурса на замещение должности

руководителя краевого государственного унитарного

предприятия, краевого государственного учреждения,

утвержденного постановлением

Правительства Красноярского края

от 12 июля 2011 N 414-п

(с изменениями от 15 ноября 2016 г.)

                                 Анкета

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности?
8. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

9. Выполняемая  работа  с начала  трудовой  деятельности  (включая  учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При  заполнении  данного пункта необходимо именовать организации так, как

они  назывались  в свое  время,  военную  службу  записывать  с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Домашний адрес  (адрес регистрации,  фактического проживания),  номер

телефона, адрес электронной почты (либо иной вид связи) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Номер страхового  свидетельства обязательного пенсионного страхования

(если имеется)

_________________________________________________________________________

13. ИНН (если имеется) __________________________________________________

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

15. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Выражаю   свое  согласие   на  обработку  моих  персональных  данных,

указанных  в настоящей анкете,  а также сведений о трудовой деятельности,

месте работы и замещаемой должности.  Указанное согласие действует с даты

подписания  мной  настоящей  анкеты  и,  в  случае  заключения  трудового

договора  с  органом  исполнительной   власти   Красноярского  края, - до

окончания  срока  действия  трудового  договора,  в  случае  незаключения

трудового  договора - в  течение  двух  месяцев. Я вправе отозвать данное

мной согласие на обработку персональных данных.

17. На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий согласен

(согласна).

"___" ___________ 20___ г.                       Подпись ________________

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"___" ___________ 20___ г.   ____________________________________________

                                  (подпись, фамилия государственного

                             гражданского служащего органа исполнительной

                                  власти края, осуществляющего прием

                                         документов кандидата)