Приложение N 1. Заявление об осуществлении учета сведений лица из числа коренных малочисленных народов или субъекта хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку ведения учета и перечню

подлежащих учету сведений о лицах

из числа коренных малочисленных

народов, проживающих на территории

Красноярского края, и субъектах

хозяйственной деятельности

коренных малочисленных народов

                                    В ___________________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                           Заявление

            об осуществлении учета сведений лица

       из числа коренных малочисленных народов или субъекта

     хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов

     Прошу включить сведения о __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. лица или наименование субъекта хозяйственной деятельности)

согласно данным, представленным в анкете (прилагается), в  информационную

базу  данных,  формируемую  агентством по развитию северных  территорий и

поддержке коренных малочисленных народов Красноярского края.

     Настоящим заявлением я, ____________________________________________

                             (Ф.И.О. субъекта персональных данных

________________________________________________________________________,

                 или представителя субъекта  персональных данных)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (название района, город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ________ N __________, кем и когда выдан _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

представителя, __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(при заполнении заявления представителем субъекта персональных данных)

выражаю свое согласие на обработку предоставленных персональных  данных в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" в агентстве по развитию северных территорий и поддержке  коренных

малочисленных     народов     Красноярского    края   (далее - Оператор),

расположенном по адресу: 660017, г.Красноярск, ул. Красной Армии, д.3.

     Согласие  дается Оператору на обработку персональных данных, которые

приведены    в    анкете    (прилагается),  в  целях  проведения  анализа

социально-экономического  положения  и  определения  основных направлений

государственной    политики    в  области  оказания  мер  государственной

поддержки  коренных  малочисленных  народов,  проживающих  на  территории

Красноярского края.

     Настоящее    согласие    представляется    на   осуществление  любых

правомерных  действий  в  отношении  представленных  персональных данных,

которые  необходимы  для  достижения  указанных выше целей, включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а  также осуществление

любых    иных    действий   с  представленными  персональными  данными  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  обработка  Оператором  моих персональных данных

осуществляется  с  использованием  средств  автоматизации,  с применением

электронных и бумажных носителей информации.

     Настоящее   согласие  действует  до  истечения  десяти  лет  со  дня

включения сведений в информационную базу данных, формируемую Оператором.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Оператора.

"____" ____________ 20____ г.       _____________/_______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

_______________________________________________/_________________________

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего заявление)              (подпись)