Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги по назначению

ежемесячного пособия на ребенка

                                          Руководителю управления

                                          (отдела) социальной защиты

                                          населения администрации

                                          _______________ района (города)

                                Заявление

              о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я, _________________________________________________________________

          (ФИО обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя)

     Адрес обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя: ____

_________________________________________________________________________

     Адрес матери: ______________________________________________________

     Адрес отца: ________________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

	Дата рождения
	Серия
Паспорт	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка

     Число  детей  до 16 лет  (учащихся  общеобразовательного  учреждения

до 18 лет) ______________________________________________________________

     Члены семьи:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

     Мать: ______________________________________________________________

     Отец: ______________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: _________ рублей.

     Среднедушевой доход семьи: _________________________________ рублей.

     Величина  среднедушевого  дохода  определяется делением  общей суммы

дохода семьи за расчетный период на 3 и на число членов семьи.

     Ежемесячное пособие на ребенка прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     При закрытии лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом   в орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

(с доставкой на дом/без доставки на дом).

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю.

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством,  семье,

среднедушевой доход которой  превышает  величину  прожиточного  минимума,

выплата  ежемесячного  пособия  не  производится.   Мне     известно, что

получатели ежемесячного пособия на ребенка обязаны своевременно  извещать

органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,  влекущих

изменение размеров ежемесячного пособия или прекращение его выплаты.

     Дата ________________ Подпись заявителя ________________

              Согласие на обработку персональных данных                  

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(в том  числе  фамилии,  имени,  отчества, года,  месяца,  даты   и места

рождения,   адреса,   доходов,   другой   информации),      включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один  месяц  до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных  от  меня

не последует письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя _______________  Подпись ____________  Дата _______________

     N ___________________________________

        (регистрационный номер заявления)

	Принял
	к-во документов	дата	подпись

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Отрывной талон к заявлению N ____ от _____________ 201__ года

     N ___________________________________

        (регистрационный номер заявления)

	Принял
	к-во документов	дата	подпись

     Получатели ежемесячного  пособия  на  ребенка  обязаны  своевременно

извещать органы социальной защиты населения о наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение размеров  ежемесячного  пособия  или   прекращение его

выплаты.

     При изменении доходов семьи и ее состава заявитель обязан не позднее

чем  в  3-месячный  срок  сообщить  об  этом  органу    социальной защиты

населения.

     При закрытии  лицевого  счета  получателю  ежемесячного   пособия на

ребенка необходимо сообщить об этом в пятидневный срок в орган социальной

защиты населения.