Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

                           Министру (Руководителю) ______________________

                           ______________________________________________

                                     (наименование Министерства,

                                       уполномоченного органа)

                           ______________________________________________

                                                (ФИО)

                           от ___________________________________________

                           _____________________________________________,

                           проживающего по адресу: ______________________

                           ______________________________________________

                           паспорт серия _______________ N ______________

                           кем и когда выдан: ___________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон ___________________________

                                Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне единовременную  адресную  материальную

помощь в связи с трудной жизненной ситуацией*.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Материальную помощь прошу (нужное отметить):

     /\

     \/выплатить наличными через кассу уполномоченного органа;

     /\

     \/выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ________;

     /\

     \/перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным   законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку моих персональных

данных (в том числе фамилии,  имени, отчества, года, месяца, даты и места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,   имущественного  положения,

доходов,  другой  информации),  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года.

     "__" ___________ 20__ года                        __________________

                                                            (подпись)

______________________

*При обращении  за предоставлением  единовременной  адресной материальной

помощью гражданам, находящимся  в трудной жизненной ситуации, указываются

обстоятельства,   объективно   нарушающие  жизнедеятельность  гражданина,

которые    он   не   может   преодолеть   самостоятельно   (инвалидность,

неспособность  к  самообслуживанию   в  связи   с  преклонным  возрастом,

болезнью,  сиротство,  безнадзорность,  малообеспеченность,  безработица,

отсутствие определенного места жительства, конфликты и жестокое обращение

в  семье,  одиночество),  а также  уровень  доходов,  условия проживания,

имущественная обеспеченность, состав семьи.

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы от гражданина ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял: ____________________________________________ подпись ____________

               (должность, ФИО специалиста)

Дата регистрации ______________ N регистрации ___________________________