Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

                           Руководителю _________________________________

                           ______________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                           ______________________________________________

                                                (ФИО)

                           от ___________________________________________

                           _____________________________________________,

                           проживающего по адресу: ______________________

                           ______________________________________________

                           паспорт серия _______________ N ______________

                           кем и когда выдан: ___________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон ___________________________

                                Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  единовременную  адресную материальную

помощь на (нужное отметить):

     /\

     \/ремонт жилья;

     /\

     \/ремонт печного отопления и электропроводки.

     Материальную помощь прошу (нужное отметить):

     /\

     \/выплатить наличными через кассу уполномоченного органа;

     /\

     \/выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ________;

     /\

     \/перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии   с  Федеральным  законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца,  даты и места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,   имущественного  положения,

доходов,  другой информации),  включая  сбор, систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года.

     "___" ___________ 20__ года                       __________________

                                                            (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы от гражданина ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял: ____________________________________________ подпись ____________

               (должность, ФИО специалиста)

Дата регистрации ______________ N регистрации ___________________________