Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации ЗАТО г.Железногорск Красноярского края от 23 августа 2012 г. N 1368 настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к пункту 3.1.1 Порядка

(с изменениями от 23 августа 2012 г.)

                                Заявление

                        на предоставление субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                               (полное наименование заявителя)

     финансовую поддержку в виде:

     -    предоставления  субсидий  субъектам  малого  и  (или)  среднего

предпринимательства,  осуществляющим инновационную деятельность

     1. Информация о заявителе:

     Юридический адрес: Красноярский край, ______________________________

     ОГРН (ОГРНИП):______________________________________________________

     ИНН: _______________________, КПП: _________________________________

     Телефоны:

     Городской: 8 (391-97) - -; Факс: 8 (391-97) - -;

     Сотовый: 8 ( ) - -;

     E-mail: ___________________________________________________________;

     Банковские реквизиты _______________________________________________

                           (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

     2.    Основной    вид    экономической    деятельности  по  ОКВЭД  с

расшифровкой:____________________________________________________________

     3.  Применяемая  заявителем система налогообложения (нужное отметить

любым знаком):

	- общая система налогообложения;
	- упрощенная система налогообложения (УСН);
	- система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД);
	- система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог).

     4. Средняя численность работников _________________________________;

     5. Размер средней заработной платы ________________________________;

     6.   Являюсь  участником  соглашений  о  разделе  продукции  (нужное

отметить любым знаком):

- да, являюсь,

- нет, не являюсь;

     7.  Являюсь  профессиональным  участником рынка ценных бумаг (нужное

отметить любым знаком):

- да, являюсь,

- нет, не являюсь;

     8.  Осуществлю производство и реализацию подакцизных товаров (нужное

отметить любым знаком):

- да, осуществляю,

- нет, не осуществляю;

     9.    Осуществляю   добычу  и  реализацию  полезных  ископаемых,  за

исключением  общераспространенных  полезных  ископаемых  (нужное отметить

любым знаком):

- да, осуществляю,

- нет, не осуществляю;

     10.  Отсутствие задолженности по арендной плате за землю подтверждаю

_________________________________________________________________________

                  (подпись заявителя с расшифровкой)

     11.   Отсутствие  задолженности  по  арендной  плате  за  арендуемое

муниципальное имущество подтверждаю _____________________________________

                                       (подпись заявителя с расшифровкой)

     12.  Отсутствие  задолженности  по  налоговым  и  иным  обязательным

платежам в бюджеты

     бюджетной    системы  Российской  Федерации  и  внебюджетные  фонды,

подтверждаю______________________________________________________________

                     (подпись заявителя с расшифровкой)

     13.  Заявитель  не  находится в состоянии реорганизации, ликвидации,

не  признан  банкротом в соответствии с Федеральным законом от 26.10.2002

N  127-ФЗ  "О  несостоятельности  (банкротстве)"  (нужное  отметить любым

знаком):

- да, не находится, не признан,

- нет, находится, признан;

     14.    Деятельность    заявителя    не   приостановлена  в  порядке,

предусмотренном    Кодексом   Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях на день подачи заявления (нужное отметить любым знаком):

да, не приостановлена,

- нет, приостановлена;

     15.  Решение  об  оказании  аналогичной  поддержки,  сроки  оказания

которой не истекли, отсутствует (нужное отметить любым знаком):

- да, отсутствует,

- нет, имеется;

     16.  Полноту  и  достоверность сведений в заявлении и представленных

документах гарантирую____________________________________________________

                               (подпись заявителя с расшифровкой)

     Настоящим  подтверждаю,  что  все  работники,  проходившие обучение,

являются  работниками  заявителя,  проходили  обучение  по  направлениям,

которые  соответствуют  профилю  их  деятельности  и (или) необходимы для

становления  или  развития  собственного  дела,  и продолжают работать на

момент подачи заявления _________________________________________________

                             (подпись заявителя с расшифровкой)

     Размер    субсидии   прошу  установить  в  соответствии  с  Порядком

предоставления    субсидий    субъектам    малого    и    (или)  среднего

предпринимательства,        осуществляющим   инновационную  деятельность,

утвержденным    постановлением    Администрации  ЗАТО  г.Железногорск  от

__________________________________ N ___________________________________.

     Согласен    на   использование  и  размещение  данных,  указанных  в

заявлении  и  представленных документах в средствах массовой информации и

средствах телекоммуникационной связи ____________________________________

                                      (подпись заявителя с расшифровкой)

     Заявитель:________________________________ / _______________________

                           (подпись)                  (Фамилия И.О.)

     Главный бухгалтер: _______________________  /_______________________

                           (подпись)                  (Фамилия И.О.)

     Дата: _______________________________

                  (день, месяц, год)

     М.П.