Приложение 3. Заявление на оказание единовременной адресной материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 12 апреля 2017 г. N 122-Р настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по принятию решения

об оказании единовременной адресной материальной

помощи многодетным семьям, имеющим доход,

не превышающий 1,5-кратную величину

прожиточного минимума

(с изменениями от 20 марта, 12 апреля 2017 г.)

         01/02/009            Руководителю управления социальной защиты

(реестровый номер услуги)     населения администрации

                              ___________________________________________

                                           (наименование района)

                              района в городе Красноярске

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество руководителя)

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

____________________________  ___________________________________________

      (дата документа,        ___________________________________________

  проставляемая заявителем)       (почтовый индекс и адрес проживания)

                              ___________________________________________

                                     (номер контактного телефона)

                              Заявление

     Прошу  оказать единовременную адресную материальную помощь в связи с

тем, что я являюсь одним из родителей (законных представителей):

     многодетной    семьи,  имеющей  доход,  не  превышающий  1,5-кратную

величину    прожиточного   минимума,  в  связи  с  рождением  третьего  и

последующих детей с 01.01.2017 и позднее;

     многодетной  семьи,  имеющей  5 и более детей в возрасте до 18 лет и

доход, не превышающий 1,5-кратную величину прожиточного минимума;

     многодетной    семьи,  имеющей  доход,  не  превышающий  1,5-кратную

величину прожиточного минимума.

     Выплату    единовременной    адресной    материальной  помощи  прошу

произвести:

     на расчетный счет;

     в отделение федеральной почтовой связи N __________;

     через кассу Управления.

     В  случае  перечисления  единовременной адресной материальной помощи

на  расчетный  счет  при  закрытии  расчетного счета обязуюсь сообщить об

этом  в  управление  социальной  защиты  населения администрации района в

городе Красноярске в 5-дневный срок.

     Приложения:

     1.  Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, на

__ л. в 1 экз.

     2.    Копия   документа,  удостоверяющего  личность  уполномоченного

представителя,  и документа, подтверждающего его полномочия, на __ л. в 1

экз.*

     3.  Копия  свидетельства  о  рождении на каждого несовершеннолетнего

ребенка  (в  случае отсутствия данной информации в Управлении) либо копия

документа,  подтверждающего  факт  усыновления  ребенка (для усыновленных

детей),  копия  документа  (правового  акта,  судебного  акта, договора),

подтверждающего  факт  установления  опеки (попечительства) над ребенком,

передачи  ребенка  на  воспитание  в  приемную  семью (для опекаемых либо

приемных детей), на __ л. в 1 экз.

     4.  Сведения  о  составе семьи гражданина (выписка из домовой книги,

выписка  из  финансового-лицевого  счета,  свидетельство о регистрации по

месту пребывания и пр.) на ___ л. в 1 экз.

     5.  Копии документов, подтверждающих отнесение заявителя к категории

"многодетные  семьи" (в случае отсутствия данной информации в электронном

банке данных "Адресная социальная помощь"), на ____ л. в 1 экз.

     6. Копия  документа  с  реквизитами  расчетного  счета  на __ л. в 1

экз.**

     7.  Документы  о  доходах родителей и их несовершеннолетних детей за

три  последних  календарных  месяца,  предшествующих  обращению  (с места

работы,  учебы,  учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и т.д.), на

____ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     в МФЦ (в случае подачи заявления в МФЦ);

     в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме);

     на бумажном носителе по почте.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     _________________________

     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ______________________________.

     Регистрационный номер заявления _______________________________.

     Документы принял:

     Дата ______ Ф.И.О. специалиста _______ подпись специалиста ______

     *Предоставляется  в  случае  обращения  с заявлением уполномоченного

представителя заявителя.

     **В  случае перечисления единовременной адресной материальной помощи

на расчетный счет

Заявление и документы гражданина ______________________________.

Регистрационный номер заявления _______________________________.

Документы принял:

Дата _________________ Ф.И.О. специалиста _______________________

подпись специалиста _____________________