Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты одному из родителей и законных представителей детей-инвалидов, проживающих совместно с детьми-инвалидами и осуществляющих их воспитание и обучение на дому

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

                            Руководителю органа социальной защиты

                            населения (района, города)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            ____________________________________________,

                                          (ФИО полностью)

                            проживающего(ей) по адресу:

                            _____________________________________________

                            (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                            _____________________________________________

                            по месту жительства либо по месту пребывания)

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон __________________________

                                Заявление

     о назначении ежемесячной денежной выплаты одному из родителей и

      законных представителей детей-инвалидов, проживающих совместно

  с детьми-инвалидами и осуществляющих их воспитание и обучение на дому

      Прошу   назначить   ежемесячную   денежную  выплату  на  воспитание

и обучение на дому ребенка-инвалида  ____________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО ребенка-инвалида)

      Выплату прошу производить:

      1)  путем   перечисления  на  лицевой  счет  (счет  по  вкладу/счет

банковской карты)

      N :

-

,

открытый в _____________________________________________________________,

                  (наименование российской кредитной организации)

      2) через отделение федеральной почтовой связи N ___________________

      К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копию паспорта (или иного документа), удостоверяющего личность
2	Копию свидетельства о рождении ребенка-инвалида
3	Справку, подтверждающую факт установления инвалидности, выданную федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
4	Справку, подтверждающую невозможность организации обучения на дому специалистами дошкольного или общеобразовательного учреждения, выданную уполномоченным органом муниципального района или городского округа Красноярского края в сфере образования.#
5	Выписку из домовой книги и (или) финансового лицевого счета одного из родителей и законных представителей детей-инвалидов, проживающих совместно с детьми-инвалидами

      Итого приложения на ________ листах.

      Обязуюсь   сообщать   уполномоченному  органу  об  обстоятельствах,

влекущих   прекращение   предоставления   ежемесячной  денежной  выплаты,

в течение 10 дней с момента их возникновения.

      В   соответствии   с   Федеральным   законом  Российской  Федерации

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на  обработку

моих  персональных  данных,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных.

      Согласие действует по 31 декабря  текущего  года.  В  случае,  если

за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных

данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее

согласие считается  автоматически  прологированным  на  каждый  следующий

календарный год.

"___" ___________ 201__ г.                       ________________________

                                                    (подпись заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия паспорта (или иного документа), удостоверяющего личность
2	Копия свидетельства о рождении ребенка-инвалида
3	Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
4	Справка, подтверждающая невозможность организации обучения на дому специалистами дошкольного или общеобразовательного учреждения, выданная уполномоченным органом муниципального района или городского округа Красноярского края в сфере образования
5	Выписка из домовой книги и (или) финансового лицевого счета одного из родителей и законных представителей детей-инвалидов, проживающих совместно с детьми-инвалидами

Итого приложения на ______ листах.

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата _________ ФИО специалиста _____________ Подпись специалиста ________