Приложение 1. Заявление о выдаче свидетельства о праве на меры социальной реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Красноярского края от 25 апреля 2014 г. N 83-УГ настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку выдачи реабилитированным лицам

и лицам, признанным пострадавшими

от политических репрессий, свидетельства

о праве на меры социальной поддержки

(с изменениями от 25 апреля 2014 г.)

                             Руководителю _______________________________

                                                 (наименование

                                          исполнительно-распорядительного

                                          органа  местного самоуправления

                                     муниципального района или городского

                                           округа Красноярского края)

                             ____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             от _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина

                                     или его законного представителя)

                             проживающего (ей)___________________________

                                               (указать почтовый индекс

                                 и адрес регистрации по месту жительства)

                             ____________________________________________

                                         (контактный телефон)

                                Заявление

            о выдаче свидетельства о праве на меры социальной 

          реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими 

                       от политических репрессий

     Прошу выдать свидетельство о праве на меры социальной  поддержки  по

категории:

_________________________________________________________________________

              (указать: реабилитированное лицо или лицо,

           признанное пострадавшим от политических репрессий)

     Решение  о выдаче свидетельстве о праве на меры социальной поддержки

или  об  отказе  в  выдаче  свидетельства  о  праве  на  меры  социальной

поддержки    прошу  направить  в  мой  адрес  на  бумажном  носителе/  на

электронную  почту  с  адресом  в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет __________________________________________ (нужное подчеркнуть).

                       (указать адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия документа о признании гражданина реабилитированным лицом или лицом, признанным пострадавшим от политических репрессий
3	Фотография 3 x 4 см
4	Иные документы (копии документов, подтверждающих полномочия законного представителя и удостоверяющих личность законного представителя)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

для    предоставления    мер    социальной    поддержки,    установленных

законодательством  Российской  Федерации  и  Красноярского  края, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  в течение года. В случае, если за один месяц до

истечения  срока  моего согласия на обработку персональных данных от меня

не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя                   подпись                              дата

_________________________________________________________________________

                            (линия отрыва)

                    Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия документа о признании гражданина реабилитированным лицом или лицом, признанным пострадавшим от политических репрессий
3	Фотография 3 x 4 см
4	Иные документы (копии документов, подтверждающих полномочия законного представителя и удостоверяющих личность законного представителя)

принял (а) ______________________________________________________________

(наименование должности, ФИО лица, принявшего документы, подпись, дата)