Приложение. Справка о наличии медицинских показаний на приобретение технических средств реабилитации, не входящих в федеральный и краевой перечни технических средств реабилитации, предоставляемых инвалидам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 7 октября 2011 г. N 496-ОРГ

                                 Справка

   о наличии медицинских показаний на приобретение технических средств

  реабилитации, не входящих в федеральный и краевой перечни технических

              средств реабилитации, предоставляемых инвалидам

                                            от "___" ____________ 20___г.

1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место жительства: ____________________________________________________

4. Категория "ребенок-инвалид" установлена до: __________________________

5. Фамилия, имя, отчество и  место  жительства  (проживания,  пребывания)

законного представителя ребенка-инвалида: _______________________________

6. Основание для рекомендации технического средства реабилитации

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
способности к передвижению:
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности:
способности к контролю за своим поведением:

Председатель врачебной комиссии

Члены комиссии:

МП