Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Приказу министерства здравоохранения
Красноярского края
от 7 октября 2011 г. N 496-ОРГ
Справка
о наличии медицинских показаний на приобретение технических средств
реабилитации, не входящих в федеральный и краевой перечни технических
средств реабилитации, предоставляемых инвалидам
от "___" ____________ 20___г.
1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________
2. Дата рождения: _______________________________________________________
3. Место жительства: ____________________________________________________
4. Категория "ребенок-инвалид" установлена до: __________________________
5. Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания)
законного представителя ребенка-инвалида: _______________________________
6. Основание для рекомендации технического средства реабилитации
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности |
Степень ограничения (1, 2, 3) |
способности к передвижению: |
|
способности к ориентации: |
|
способности к общению: |
|
способности к обучению: |
|
способности к трудовой деятельности: |
|
способности к контролю за своим поведением: |
|
Председатель врачебной комиссии
Члены комиссии:
МП
<< Назад |
||
Содержание Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 7 октября 2011 г. N 496-ОРГ "Об утверждении формы справки о наличии... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.