Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г.Ачинска Красноярского края от 10 января 2012 г. N 004-П настоящее Приложение дополнено Приложением N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Определение, выплата и перерасчет пенсии

за выслугу лет лицам, замещавшим должности

муниципальной службы в городе Ачинске

                                 Начальнику управления социальной защиты

                                 населения Администрации города  Ачинска

                                 _______________________________________

                                 от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 проживающего по адресу: _______________

                                 _______________________________________

                                 контактный телефон ____________________

                                заявление

      В соответствии с Решением Ачинского городского Совета  депутатов от

22.07.2008 N 40-303р прошу определить мне размер пенсии  за  выслугу  лет

как лицу, замещавшему  должность  муниципальной  службы.  Государственную

трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

                   (наименование Управления (Отдела)Пенсионного фонда РФ)

     Выплату ежемесячной доплаты к пенсии прошу производить во  вклад  на

мой счет N _____________________ в филиале ______________________________

                                                (наименование банка)

     Перерасчет пенсии за выслугу лет  к  назначенной  в   соответствии с

Федеральным  законом  от  17.12.2011  N 173-ФЗ  "О  трудовых    пенсиях в

Российской  Федерации"  государственной  трудовой  пенсии  при  изменении

размера трудовой пенсии или размера месячного денежного содержания  лица,

замещавшего  должность  муниципальной  службы  в  городе   Ачинске, прошу

производить без моего дополнительного обращения.

     О  назначении  на  государственную  или   муниципальную   должность,

прекращении гражданства Российской Федерации и (или) выезде на постоянное

место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь  в  пятидневный

срок сообщить в письменной форме в управление социальной защиты населения

Администрации города Ачинска.

     В целях решения  вопросов  об  определении  мне  размера   пенсии за

выслугу лет в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных, в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и  места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного   положения,

образования,   профессии,   доходов,   включая   сбор,    систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение   (в   т.ч.   передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие на обработку персональных данных действует  до  31  декабря

текущего года. В случае если за 1 месяц до истечения срока моего согласия

на  обработку  персональных  данных  от  меня  не  последует  письменного

заявления  о  его  отзыве,  настоящее  согласие  считается  автоматически

пролонгированным на каждый следующий календарный год.

"__" _________ 20__ г.                          _____________________

                                                      (подпись)

_______________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность специалиста управления

 социальной защиты населения Администрации города Ачинска, принявшего

                               заявление)