Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г.Ачинска Красноярского края от 14 декабря 2011 г. N 438-П настоящее Приложение дополнено Приложением 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Административному регламенту

"Выплата Почетным гражданам города Ачинска

ежемесячного пожизненного дополнительного

денежного содержания"

(с изменениями от 14 декабря 2011 г.)

                         Начальнику управления социальной защиты

                         населения Администрации города Ачинска

                         от _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                         _______________________________________________

                         являющегося Почетным гражданином города Ачинска,

                         проживающего (ей) по адресу:

                         _______________________________________________

                         _______________________________________________

                         (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                            месту жительства либо по месту пребывания)

                         контактный телефон _____________________________

                                заявление

     Прошу  назначить  выплату  ежемесячного пожизненного дополнительного

денежного содержания как Почетному гражданину города Ачинска.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1.	Копия документа, удостоверяющего личность (с отметкой регистрации по месту жительства)
2	Копия удостоверения Почетного гражданина города Ачинска

     Выплату прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

     N ____________________-__,                 открытый                в

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2.    Выплачивать    через   отделение  федеральной  почтовой  связи

N __________________________________________

  (с доставкой на дом / без доставки на дом)

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

"___" _________________ 20___ г.                  ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _____________________

   рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста ___________