Приложение

Приложение

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 11 ноября 2011 г. N 551-ОРГ

Приложение 2

к Порядку и срокам предоставления страховыми медицинскими

организациями и краевыми государственными учреждениями

здравоохранения, финансовое обеспечение которых осуществляется

через систему обязательного медицинского страхования,

отчетности о поступлении и расходовании финансовых средств

в Территориальный фонд обязательного медицинского

страхования Красноярского края

                                  Отчет

            о поступлении и расходовании финансовых средств

                 обязательного медицинского страхования 

                      за _________________ 20____г.

                              (месяц)

Наименование страховой медицинской организации:

_________________________________________________________________________

Периодичность:  ежемесячно  в  срок  до  5-го  числа  месяца,  следующего

за отчетным.

Отчет составляется по данным бухгалтерского учета по  состоянию  на  01-е

число каждого месяца.

Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой).

N п/п	Наименование показателей	Перечислено средств ОМС в МО, всего**		В том числе: одноканальное финансирование (сверх базовой программы ОМС)
		за отчетный месяц	с начала года	за отчетный месяц	с начала года
1	2	3	4	5	6
1	Остаток средств на начало отчетного периода, всего	X	X	-	-
2	Поступило средств за отчетный период из ТФОМС Красноярского края на одноканальное финансирование в рамках территориальной программы ОМС, всего	X	X	-	-
3	Израсходовано средств за отчетный период на одноканальное финансирование, всего	-	-	-	-
	в том числе*:
3.1	КГБУЗ "Красноярская краевая больница N 2"		-		-
3.2	КГБУЗ "Красноярская краевая детская больница"		-		-
3.3	КГБУЗ "Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница имени профессора П.Г. Макарова"		-		-
3.4	КГБУЗ "Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И.Крыжановского"		-		-
3.5	КГБУЗ "Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер N 1"		-		-
3.6	КГБУЗ "Краевая клиническая больница"		-		-
3.7	КГБУЗ "Красноярский краевой врачебно-физкультурный диспансер"		-		-
3.8	КГБУЗ "Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн"		-		-
3.9	КГБУЗ "Краевой Центр планирования семьи и репродукции"		-		-
3.10	КГБУЗ "Красноярский краевой консультативно-диагностический центр медицинской генетики"		-		-
4	Остаток средств на конец отчетного периода, всего	X	X	-	-

*Отклонения от  перечня  медицинских  учреждений,  удаление,  добавление,

перестановка строк не допускается.

**Кроме средств бюджета  Федерального  фонда  обязательного  медицинского

страхования.

Руководитель СМО __________________ (расшифровка подписи)

                     (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ (расшифровка подписи)

                     (подпись)

Исполнитель ________________________

                 (ФИО, телефон)

"___" _________________20___г.

      (дата составления)