Приложение 4. Заявление руководителю управления социальной защиты населения на оказание единовременной адресной материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 27 февраля 2017 г. N 39-Р в настоящее Приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного Распоряжения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по принятию решения

об оказании единовременной адресной материальной

помощи одиноко проживающим гражданам или семьям

граждан, находящимся в трудной жизненной ситуации

(с изменениями 27 февраля 2017 г.)

01/01/014 (реестровый номер услуги) ______________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Руководителю управления социальной защиты населения администрации _______ _____________________________________ (наименование района) района в городе Красноярске _____________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя) _____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, _____________________________________ почтовый индекс и адрес проживания) _____________________________________ _____________________________________ (номер контактного телефона)

                             Заявление

     Прошу  оказать  единовременную  адресную  материальную  помощь мне и

членам моей семьи в составе _____ человек: ______________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  связи  с  трудной  жизненной  ситуацией, вызванной инвалидностью,

неспособностью   к  самообслуживанию  в  связи  с  преклонным  возрастом,

болезнью,        сиротством,     безнадзорностью,    малообеспеченностью,

безработицей,  отсутствием определенного места жительства, конфликтами  и

             жестоким обращением в семье, одиночеством и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне    известно,    что   управление  социальной  защиты  населения

администрации    _____________    района    в    городе  Красноярске  для

подтверждения  факта  трудной  жизненной ситуации, проверки достоверности

представленных  сведений  о  составе  семьи,  условиях проживания, уровне

дохода,    нуждаемости   в  помощи  вправе  при  необходимости  проводить

обследование условий проживания, по результатам которого  составлять акт.

     Также  мне известно, что размер единовременной адресной материальной

помощи  определяется  решением  комиссии  по  оказанию дополнительных мер

социальной поддержки для отдельных категорий граждан.

     Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

     документов  подтверждаю,  а  также  осознаю меру ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства   оказанной  единовременной  адресной  материальной  помощи

обязуюсь потратить на цели, указанные в заявлении.

     Выплату    единовременной    адресной    материальной  помощи  прошу

произвести:

      на расчетный счет N _____________________________________________,

     открытый в ________________________________________________________.

     (наименование кредитной организации)

     При    закрытии   расчетного  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в

управление  социальной  защиты населения администрации _________ района в

городе Красноярске в пятидневный срок;

      через отделение федеральной почтовой связи N ____________________;

      через кассу.

     Приложения:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

заявителя, на __ л. в 1 экз.

     2.    Документы,  содержащие  сведения  о  составе  семьи  заявителя

(выписка    из   домовой  книги,  выписка  из  финансово-лицевого  счета,

свидетельство о регистрации по месту пребывания и пр.), на __ л. в 1 экз.

     3.  Документы,  содержащие сведения о доходах заявителя и членов его

семьи  за  три последних календарных месяца, предшествующих  обращению (с

места  работы,  учебы,  учреждений  (отделов)  пенсионного  обеспечения и

т.д.), на __ л. в 1 экз.

     4. Копии  документов,  подтверждающих отнесение заявителя к льготной

категории  (в  случае  отсутствия  данной информации в автоматизированном

программном комплексе "Адресная социальная  помощь"), на __ л. в 1 экз.

     5. Копия  документа  с  реквизитами  расчетного  счета на __ л.  в 1

экз.*

     6.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и копия документа, подтверждающего его полномочия,  на __

л. в 1 экз.**

     7.  Документы,  подтверждающие наличие у заявителя трудной жизненной

ситуации  (копии справок о несчастном случае, краже, стихийном бедствии и

т.д.  из  соответствующих  органов,  копии  актов гражданского состояния,

копии  направлений  (вызовов)  учреждений  на  предоставление медицинских

услуг  и т.д., документы, подтверждающие факт понесенных затрат (расчеты,

сметы, чеки, счета-квитанции и т.д.)), на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на __ листах.

     Уведомление  об  оказании  либо  отказе  в  оказании  единовременной

адресной материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

             в     краевое    государственное    бюджетное    учреждение

"Многофункциональный      центр    предоставления    государственных    и

муниципальных услуг" (в случае подачи заявления в данное учреждение);

       в  электронной  форме  (в  случае  подачи заявления в электронной

форме);

      на бумажном носителе по почте.

__________________

     * Представляется   в  случае  перечисления  единовременной  адресной

материальной помощи на расчетный счет.

     **    Представляется    в   случае,  если  с  заявлением  обращается

уполномоченный представитель заявителя.

     _______________________

     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял специалист
		Ф.И.О.	подпись

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _________ шт. принял:

     Дата  _______________  Ф.И.О.  специалиста  ________________ подпись

     специалиста _____________.