Приложение N 2. Форма заявки на участие во втором этапе конкурса

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Условиям и порядку

предоставления и возврата субсидий социально

ориентированным некоммерческим организациям

Красноярского края на финансирование части расходов,

связанных с оказанием населению Красноярского края

инновационных социальных услуг, критерии отбора

социально ориентированных некоммерческих организаций

Красноярского края, имеющих права

на получение указанных субсидий

Регистрационный номер заявления: _________________ Дата получения: __________________________________

                          Форма 

    заявки на участие во втором этапе конкурса 

1. Информация об участнике второго этапа конкурса

1.1. Наименование СО НКО

1.2. Адрес:

Почтовый адрес:

Юридический адрес:

Дата регистрации участника конкурса:

1.3. Руководитель (ФИО):

Тел. рабочий: +7 (_____)

Факс: +7 (_____)

Эл. адрес:

Моб.:

1.4. Координатор (ФИО):

Тел. рабочий: +7 (_____)

Факс: +7 (_____)

Эл. адрес:

Моб.:

1.5. Бухгалтер (ФИО):

Тел. рабочий: +7 (_____)

Факс: +7 (_____)

Эл. адрес:

2. Смета по реализации услуги в соответствии с конкурсным заданием, в том числе обязательства по софинансированию СО НКО услуги в размере не менее 5% от общей суммы расходов на реализацию услуги (в счет софинансирования засчитываются денежные средства, иное имущество, а также безвозмездно полученные СО НКО работы и услуги, труд добровольцев):

Наименование услуги

N п/п

Наименование

Ед. изм.

Количество

Цена за 1 единицу (руб.)

Собственный вклад не менее 5% от общей суммы расходов на реализацию услуги

Бюджетные средства

Сумма по позиции (руб.)

1

3. План по реализации услуги с указанием сроков, места, исполнителей:

N п/п

Наименование

Сроки реализации

Место проведения

Исполнитель

1

4. Ожидаемые результаты от реализации услуги (опишите результаты услуги для адресной группы, вашего населенного пункта, вашей СО НКО, осуществляющей реализацию услуги или проекта). 5. Оценка рисков услуги и пути их преодоления (опишите основные риски услуги и пути их преодоления). 6. Наличие опыта (информация о деятельности СО НКО и квалификации исполнителей услуги, а также организации-партнеры, выступающие партнерами по реализации услуги, укажите их вклад в услугу). В заявку может быть включена другая информация. 7. Приложение: 7.1. Копии учредительных документов СО НКО, заверенных СО НКО; 7.2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица, заверенная СО НКО*; 7.3. Документ (справка либо выписка) банка об отсутствии расчетных документов, принятых банком, но не оплаченных из-за недостаточности средств на счете СО НКО, а также об отсутствии ограничений распоряжения счетом с указанием банковских реквизитов счета СО НКО; 7.4. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц со сведениями о СО НКО*. Примечание: * Документы, указанные в пунктах 7.2, 7.4, представляются по собственной инициативе СО НКО.

     В  соответствии  с  пунктом  2.1  Порядка  подтверждаю, что участник

второго  этапа  конкурса  _______________________________  не находится в

стадии ликвидации, реорганизации, банкротства.

     (наименование участника конкурса)

     Достоверность    представленных   сведений  для  получения  субсидии

подтверждаю    и   выражаю  своё  согласие  на  обработку  агентством  по

реализации    программ    общественного    развития  Красноярского  края,

расположенного  по  адресу:  г.  Красноярск,  ул.  Ленина,  123а (далее -

Агентство),  моих  персональных  данных.  Подтверждаю, что, выражая такое

согласие, я действую по своей воле и в своём интересе.

     Согласие на обработку моих персональных данных даётся Агентству:

     для  целей  участия  в  конкурсе по отбору социально ориентированных

некоммерческих    организаций    на   предоставление  субсидий  социально

ориентированным    некоммерческим   организациям  Красноярского  края  на

финансирование    части    расходов,   связанных  с  оказанием  населению

Красноярского края инновационных социальных услуг;

     для    целей  заключения  с  Агентством  договора  о  предоставлении

субсидии в текущем году;

     для  целей  обеспечения соблюдения Конституции Российской Федерации,

федеральных    законов  и  иных  нормативных  правовых  актов  Российской

Федерации.

     Согласие    дается    на    обработку    всех  персональных  данных,

перечисленных  в моей заявке, в том числе документы на участие в конкурсе

по    отбору  социально  ориентированных  некоммерческих  организаций  на

предоставление    субсидий    социально   ориентированным  некоммерческим

организациям    Красноярского  края  на  финансирование  части  расходов,

связанных    с   оказанием  населению  Красноярского  края  инновационных

социальных  услуг,  проведенного  в  соответствии  с настоящим Порядком в

текущем году из бюджета Красноярского края.

     Настоящее    согласие    представляется    на   осуществление  любых

правомерных  действий  в  отношении  моих  персональных  данных,  которые

необходимы    для    достижения   указанных  выше  целей,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу и трансграничную

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

а  также  осуществление любых иных действий с моими персональными данными

в соответствии с действующим законодательством.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Агентства  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Агентства.

     Мне  известно,  что  в случае моего отказа на обработку персональных

данных  или  в  случае  отзыва  мной  настоящего согласия Агентство будет

обязано    уничтожить    мои  персональные  данные,  за  исключением  тех

персональных  данных,  которые  будут  обрабатываться  в целях исполнения

вышеуказанного    договора  (в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

     Я  признаю,  что  общедоступные  источники персональных данных могут

размещаться    в    информационно-телекоммуникационной    сети  Интернет,

издаваться  в  виде  справочников, передаваться по электронной почте и по

иным каналам связи.

     Мне    известно,   что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  мои  персональные данные

могут    быть   в  любое  время  исключены  из  общедоступных  источников

персональных  данных  по  моему  требованию либо по решению суда или иных

уполномоченных государственных органов.

     Мне  известно,  что  обработка  Агентством  моих персональных данных

осуществляется  в  информационных  системах,  с применением электронных и

бумажных носителей информации.

_____________________ ______________________ ____________________

   (должность)              (подпись)                 (ФИО)

М.П.