Приложение 3. Заявление на оформление бесплатной подписки

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 29 марта 2017 г. N 97-Р в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по оформлению

бесплатной подписки

на газету "Городские новости"

(с изменениями от 29 марта 2017 г.)

01/01/021 _________________________ (реестровый номер услуги) _____________________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Руководителю управления социальной защиты населения администрации ___________________________ (наименование района) района в городе Красноярске ________________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя) ________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, ________________________________________ почтовый индекс и адрес проживания, ________________________________________ ________________________________________ номер контактного телефона)

                             Заявление

     Прошу  оформить бесплатную подписку на газету "Городские новости" на

________ полугодие ________ года.

     Приложения:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

заявителя, на ____ л. в 1 экз.

     2.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в

1 экз.*

     3. Копия пенсионного удостоверения на ___ л. в 1 экз.**

     4. Копия справки МСЭ на ___ л. в 1 экз.**

     5.   Документы,  подтверждающие  отнесение  к  категории  малоимущих

граждан  (справка  о  составе семьи, выписка из домовой книги, выписка из

финансового  лицевого  счета,  справка  с  места  работы/учебы  о доходах

заявителя  и  членов  его семьи за три календарных месяца, предшествующих

обращению), на ___ л. в 1 экз.***

     Всего приложений на ___ листах.

     Уведомление  о  включении  либо  невключении  в  список  граждан  на

получение газеты "Городские новости" прошу направить (нужное отметить):

       в  электронной  форме  (в  случае  подачи заявления в электронной

форме);

      на бумажном носителе по почте.

     __________________

     *    Представляются,  если  с  заявлением  обращается  представитель

заявителя.

     **  Документы  представляются  в  случае необходимости подтверждения

принадлежности  гражданина  к  указанной  категории  населения  и (или) в

случае,  если граждане не состоят на учете в управлении социальной защиты

населения администрации района в городе.

     ***  Документы,  находящиеся  в  распоряжении органов (организаций),

предоставляющих    (участвующих    в  предоставлении)  государственные  и

муниципальные  услуги, запрашиваются Управлением самостоятельно в порядке

межведомственного    информационного   взаимодействия.  Заявитель  вправе

представить указанные документы по собственной инициативе.

     _______________________

     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата ___________________ Ф.И.О.

специалиста ___________________

подпись специалиста ________________.