Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 23 января 2013 г. N 4-Р в настоящее Приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного Распоряжения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию единовременной адресной

материальной помощи неработающим

гражданам пожилого возраста,

являющимся пенсионерами

и не имеющим группу инвалидности,

на санаторно-курортное лечение

(с изменениями от 11 апреля, 18 июня 2012 г., 23 января 2013 г.)

            01/01/032               Руководителю управления социальной

___________________________         защиты населения администрации

 (реестровый номер услуги)          _____________________________________

                                          (наименование района)

                                    _____________________________________

                                    района в городе Красноярске

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                   полностью,

                                    _____________________________________

                                     почтовый индекс и адрес проживания)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (номер контактного телефона)

__________________________

     (дата документа,

 проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу    оказать  единовременную  адресную  материальную  помощь  на

санаторно-курортное лечение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов    подтверждаю,   а  также  осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Выплату материальной помощи прошу произвести:

       перечислением на банковский счет;

       через кассу;

       через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства.

     Приложения:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

заявителя, на __ л. в 1 экз.

     2.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и документа, подтверждающего его полномочия, на ______ л.

в 1 экз. <*>

     3.    Копия  трудовой  книжки  (в  случае  отсутствия  информации  о

прекращении  трудовой  деятельности  в электронном банке данных "Адресная

социальная помощь") на __ л. в 1 экз.

     4. Копия  документа, подтверждающего расходы на санаторно-курортное

лечение, и отрывной или обратный талон к путевке на ____ л. в 1 экз.

     5.  Копия  документа  с  реквизитами  банковского  счета  (в  случае

перечисления материальной помощи на расчетный счет) на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

     --------------------------------

     <*>    Представляется    в   случае, если  с  заявлением  обращается

представитель заявителя.

   ___________________

   (подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы принял:

     Дата  _______________  Ф.И.О.  специалиста _________________________

подпись специалиста ____________________