Приложение N 35. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу

Приложение N 35
к Перечню
документов, представляемых при проведении
выборов депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации
четвертого созыва политическими партиями,
избирательными блоками в Центральную избирательную
комиссию Российской Федерации и кандидатами -
в окружные избирательные комиссии

                                    В окружную избирательную комиссию

                               __________________________________________

                                             (наименование)

                             от кандидата в депутаты Государственной Думы

                              Федерального Собрания Российской Федерации

                             ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление

     Даю согласие баллотироваться кандидатов в  депутаты  Государственной

Думы Федерального Собрания  Российской  Федерации  четвертого   созыва по

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

одномандатному избирательному  округу N ______. _________________________

                                                (наименование субъекта

                                                 Российской Федерации)

как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.

     В  случае  избрания  депутатом  Государственной  Думы   Федерального

Собрания Российской Федерации  обязуюсь  в  пятидневный  срок  с  момента

извещения меня об избрании депутатом Государственной Думы сложить с  себя

обязанности, несовместимые со статусом депутата Государственной  Думы,  и

представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного

документа) подтверждающего это.

     Подтверждаю,  что  я  не   давал   согласия     политической партии,

избирательному  блоку  на  включение  меня  в состав федерального  списка

кандидатов,    на    выдвижение   меня   кандидатом   по   одномандатному

избирательному  округу  и  не  выдвигал  свою   кандидатуру     в порядке

самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ _________________ , _______________________________,

              (день)   (месяц) (год)         (гражданство Российской

                                                    Федерации)

_____________________________, образование _____________________________,

      (место рождения)                          (уровень образования)

адрес места жительства __________________________________________________

                               (индекс, наименование субъекта

________________________________________________________________________,

Российской Федерации, район, город, иной  населенный пункт, улица, номер

                              дома, квартиры)

_________________________________________________________________________

 (вид, серия, номер,  дата  выдачи документа, удостоверяющего личность и

           содержащего сведения о гражданстве и об адресе

________________________________________________________________________,

места жительства, наименование или код органа, выдавшего данный документ)

________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                       отсутствии - род  занятий)

________________________________________________________________________,

  (сведения  об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

                и наименование представительного органа)

_______________________________________,________________________________,

 (сведения о неснятой или непогашенной     (сведения об иностранном

            судимости)                          гражданстве)

________________________________________________________________________,

      (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)

_________________________________________________________________________

          (сведения  об  отсутствии доходов и (или) имущества)

                                                       __________________

                                                       (подпись)

                                                       __________________

                                                       (дата)

Примечания.

1. Принадлежность кандидата к общественному объединению (не более чем к одному) и его статус в данном общественном объединении указываются по желанию кандидата в соответствии с требованиями, изложенными в п.4 ст.41 Федерального закона.

2. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными актами за деяние, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости.

3. Сведения о гражданстве иностранного государства указываются при его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.

4. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указывается в случае, если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.

5. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними не воспроизводятся.