Приложение N 20. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу

Приложение N 20
к Перечню
документов, представляемых при проведении выборов депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации четвертого созыва политическими
партиями, избирательными блоками в
Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации и кандидатами - в окружные
избирательные комиссии

                                      В окружную избирательную

                                              комиссию

                                   ________________________________

                                           (наименование)

                                   (В Центральную избирательную

                                              комиссию

                                         Российской Федерации)

                             от кандидата в депутаты Государственной Думы

                              Федерального Собрания Российской Федерации

                             ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие выдвинувшей меня  политической  партии  (избирательному

блоку)___________________________________________________________________

           (наименование политической партии, избирательного блока)

баллотироваться    кандидатом     в    депутаты      Государственной Думы

Федерального  Собрания  Российской   Федерации   четвертого     созыва по

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

одномандатному избирательному округу N _________.

     В  случае  избрания  депутатом  Государственной  Думы   Федерального

Собрания Российской Федерации  обязуюсь  в  пятидневный  срок  с  момента

извещения меня об избрании депутатом Государственной Думы сложить с  себя

обязанности, несовместимые со статусом депутата Государственной  Думы,  и

представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного

документа) подтверждающего это.

     Подтверждаю, что я не давал  согласия  другой  политической  партии,

избирательному блоку на  включение  меня  в  состав  федерального  списка

кандидатов,   на   выдвижение  меня    кандидатом    по    одномандатному

избирательному  округу  и  не  выдвигал  свою   кандидатуру     в порядке

самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____  _____________ года,_________________________________,

             (день) (месяц) (год)      (гражданство Российской Федерации)

______________________________, образование ____________________________,

       (место рождения)                        (уровень  образования)

адрес места жительства __________________________________________________

                                 (наименование субъекта Российской

________________________________________________________________________,

Федерации, район, город, индекс, иной  населенный  пункт, улица, номер

                            дома, квартиры)

_________________________________________________________________________

   (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и

_________________________________________________________________________

  содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,

________________________________________________________________________,

           наименование или код органа, выдавшего данный документ)

________________________________________________________________________,

      (наименование основного  места работы или  службы,  должность,

_____________________________________, _________________________________,

   при их отсутствии - род  занятий)        (сведения об исполнении

________________________________________________________________________,

       обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

                      представительного органа)

_______________________________________, _______________________________,

 (сведения о неснятой или непогашенной       (сведения об иностранном

                судимости)                         гражданстве)

________________________________________________________________________,

     (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)

_________________________________________________________________________

         (сведения  об  отсутствии доходов и (или) имущества)

                                                        _______________

                                                        (подпись)

                                                        _________________

                                                        (дата)

Примечания.

1. Принадлежность кандидата общественному объединению (не более чем к одному) и его статус в данном общественном объединении указываются по желанию кандидата в соответствии с требованиями изложенными в п.4 ст.41 Федерального закона.

2. Сведения о неснятой или непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости).

3. Сведения о гражданстве иностранного государства указываются при его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.

4. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указывается в случае, если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.

5. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними не воспроизводятся.