Приложение N 53. Заявление зарегистрированного по одномандатному избирательному округу кандидата о назначении члена окружной, территориальной, участковой избирательных комиссий с правом совещательного голоса

Приложение N 53
к Перечню
документов, представляемых при проведении
выборов депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации
четвертого созыва политическими партиями,
избирательными блоками в Центральную избирательную
комиссию Российской Федерации и кандидатами -
в окружные избирательные комиссии

                               В окружную избирательную комиссию

                          ___________________________________________

                                     (наименование округа)

                          одномандатного избирательного округа N_____,

                                             или

                          В _________________________________________

                                    (наименование комиссии)

                            территориальную избирательную комиссию

                                             или

                              В участковую избирательную комиссию

                                 избирательного участка N _____

                        ____________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации)

                         от кандидата в депутаты Государственной Думы

                          Федерального Собрания Российской Федерации

                         ___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество кандидата в

                                    родительном падеже)

                                Заявление

     В соответствии с пунктом 2 статьи  23  и  с  соблюдением  требований

пункта  4  статьи   23   Федерального   закона   "О     выборах депутатов

Государственной  Думы  Федерального  Собрания  Российской   Федерации" я,

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения _______ ____________ ________ года,  выдвинутый  кандидатом

               (день)   (месяц)     (год)

в  депутаты  Государственной   Думы  Федерального   Собрания   Российской

Федерации по ______________________________________________одномандатному

                           (наименование округа)

избирательному округу N ___, ___________________________________________,

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

назначаю членом __________________________________________  избирательной

                  (наименование избирательной комиссии

                    (номер избирательного участка)

комиссии с правом совещательного голоса _________________________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______  ___________ _____, адрес места жительства _________

              (день)    (месяц)   (год)

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

   район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

________________________________________________________________________.

                   (вид документа, серия и номер)

________________________________________________________________________.

       (основное место работы или службы, занимаемая должность)

       _______________          _______________________

          (подпись)               (инициалы, фамилия)

                                                   Дата