Приложение N 14. Заявление кандидатов о согласии баллотироваться по федеральному избирательному округу

Приложение N 14
к Перечню
документов, представляемых при проведении выборов
депутатов Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации четвертого созыва
политическими партиями, избирательными блоками в
Центральную избирательную комиссию Российской Федерации и
кандидатами - в окружные избирательные комиссии

                                    В  Центральную избирательную комиссию

                                           Российской Федерации

                             от кандидата в депутаты Государственной Думы

                              Федерального Собрания Российской Федерации

                                _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие выдвинувшей меня  политической  партии  (избирательному

блоку) __________________________________________________________________

            (наименование политической партии, избирательного блока)

баллотироваться    кандидатом    в    депутаты      Государственной  Думы

Федерального  Собрания  Российской   Федерации   четвертого     созыва по

федеральному избирательному округу.

     В  случае  избрания  депутатом  Государственной  Думы   Федерального

Собрания Российской Федерации  обязуюсь  в  пятидневный  срок  с  момента

извещения меня об избрании депутатом Государственной Думы сложить с  себя

обязанности, несовместимые со статусом депутата Государственной  Думы,  и

представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного

документа), подтверждающего это.

     Подтверждаю, что я не  давал  согласия  другой  политической  партии

(избирательному блоку) на включение меня  в  состав  федерального  списка

кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному

избирательному  округу  и  не  выдвигал  свою   кандидатуру     в порядке

самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения   ____  ______________ ___________________________________,

               (день)  (месяц) (год) (гражданство  Российской Федерации)

_______________, образование_____________________, адрес места жительства

(место рождения)           (уровень  образования)

________________________________________________________________________,

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

           населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

________________________________________________________________________

  (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и

_______________________________________________________________________,

    содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,

_________________________________________________, ______________________

 наименование или код органа, выдавшего документ) (наименование основного

________________________________________________________________________,

 места работы или службы, должность, при их отсутствии - род  занятий)

________________________________________________________________________,

  (сведения об исполнении обязанностей  депутата  на  непостоянной

        основе   и   наименование представительного органа)

_______________________________________________, _______________________,

(сведения о неснятой или непогашенной судимости) (сведения об иностранном

                                                        гражданстве)

________________________________________________________________________,

     (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)

_________________________________________________