Приложение N 5. Список уполномоченных представителей политической партии, избирательного блока

Приложение N 5
к Перечню
документов, представляемых при проведении выборов
депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации четвертого созыва политическими
партиями, избирательными блоками в Центральную
избирательную комиссию Российской Федерации и кандидатами
в окружные избирательные комиссии

Список
уполномоченных представителей политической партии, избирательного
блока

______________________________________________________________________

       (наименование политической партии, избирательного блока)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рожде- ния	Вид документа, серия, номер, дата выдачи	Место работы, должность (род занятий)	Адрес места жительства	Телефон, телефакс	Вид полномо- чий
1	2	3	4	5	6	7	8

_________________________________         ______________      ____________________________________

(наименование должностного лица,             (подпись)                (инициалы, фамилия)

     заверяющего список)

     МП  политической   партии

(политических   партий,   общероссийских

общественных объединений, вошедших

     в избирательный блок)