Приложение N 12. Заявление на предоставление субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации ЗАТО г.Железногорск Красноярского края от 6 июня 2013 г. N 872 настоящее Приложение дополнено Приложением N 12

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12

к долгосрочной целевой программе

"Развитие малого и среднего предпринимательства

на территории ЗАТО Железногорск на 2012-2013 годы"

(с изменениями от 6 июня 2013 г.)

                              Заявление

                     на предоставление субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                          (полное наименование заявителя юридического

_________________________________________________________________________

                    лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя) финансовую поддержку в виде:

_________________________________________________________________________

                    (указывается вид финансовой поддержки)

________________________________________________________________________.

     1. Информация о заявителе:

     Юридический адрес: Красноярский край, ______________________________

________________________________________________________________________;

     ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________;

     ИНН: ________________________________, КПП: _______________________;

     Телефоны:

     Городской: 8 (3919) ___-___-___; Факс: 8 (3919) ___-___-___;

     Сотовый: 8 (        )____-___-___;

     E-mail: ___________________________________________________________;

     Банковские реквизиты _______________________________________________

                          (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

_________________________________________________________________________

     2. Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой:

________________________________________________________________________;

     3. Применяемая  заявителем  система налогообложения (нужное отметить

 любым знаком):

	- общая система налогообложения;
	- упрощенная система налогообложения (УСН);
	- система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД);
	- система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог).

     4. Средняя численность работников _________________________________;

     5. Среднемесячная заработная плата ________________________________;

     6. Являюсь  участником  соглашений   о  разделе   продукции  (нужное

отметить любым знаком):

            - да, являюсь,                       - нет, не являюсь;

     7. Являюсь профессиональным участником рынка  ценных  бумаг  (нужное

отметить любым знаком):

            - да, являюсь,                       - нет, не являюсь;

     8. Осуществлю производство и реализацию подакцизных  товаров (нужное

отметить любым знаком):

            - да, осуществляю,                   - нет, не осуществляю;

     9. Осуществляю  добычу  и  реализацию   полезных   ископаемых,   за

исключением общераспространенных  полезных  ископаемых  (нужное отметить

любым знаком):

            - да, осуществляю,                   - нет, не осуществляю;

     10. Отсутствие   задолженности   по    арендной   плате   за   землю

подтверждаю ____________________________________________________________;

(подпись заявителя с расшифровкой)

     11. Отсутствие   задолженности   по  арендной  плате  за  арендуемое

муниципальное имущество подтверждаю ____________________________________;

(подпись заявителя с расшифровкой)

     12. Отсутствие   задолженности  по   платежам  в  бюджетную  систему

Российской Федерации подтверждаю _______________________________________;

(подпись заявителя с расшифровкой)

     13. Заявитель не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, не

признан банкротом  в  соответствии  с  Федеральным  законом от 26.10.2002

N 127-ФЗ   "О   несостоятельности    (банкротстве)"    (нужное   отметить

любым знаком):

   - да, не находится, не признан,             - нет, находится, признан;

     14. Деятельность   заявителя   не    приостановлена    в    порядке,

предусмотренном Кодексом   Российской   Федерации   об   административных

правонарушениях (нужное отметить любым знаком):

   - да, не приостановлена,                     - нет, приостановлена;

     15. Решение  об оказании   аналогичной поддержки,   сроки   оказания

которой не истекли, отсутствует (нужное отметить любым знаком):

   - да, отсутствует,                            -  нет, имеется;

     16. Полноту  и  достоверность  сведений в заявлении и представленных

документах гарантирую ___________________________________________________

                               (подпись заявителя с расшифровкой)

     17. Иные сведения, необходимые  для  получения  финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются иные сведения, которые заявитель желает

                         сообщить дополнительно)

________________________________________________________________________,

подтверждаю ____________________________________________________________.

                       (подпись заявителя с расшифровкой)

     18. В соответствии   со   статьей  78 Бюджетного  кодекса  даю  свое

согласие на осуществление Администрацией ЗАТО г.Железногорск  и  органами

муниципального  финансового  контроля  проверки  соблюдения   получателем

субсидии условий, целей и порядка ее предоставления _____________________

_________________________________________________________________________

                  (подпись заявителя с расшифровкой)

     Согласен на использование и размещение данных, указанных в заявлении

и представленных документах в средствах массовой  информации  и средствах

телекоммуникационной связи ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (подпись заявителя с расшифровкой)

Заявитель: ________________ / ___________________ /

               (подпись)        (Фамилия И.О.)

Главный бухгалтер: ________________ / ___________________ /

                       (подпись)        (Фамилия И.О.)

Дата: ________________________

        (день, месяц, год)

М.П.