Приложение N 3

Приложение N 3

                                 Справка

             о состоянии охраны труда и техники безопасности

                 за _________________ квартал 20___ года

N п/п	Наличие несчастного случая (количество)	Дата и время несчастного случая	Категория несчастного случая	Степень вины пострадавшего, %	Степень вины администрации, %	Меры, принятые к должностным лицам, виновным в совершении несчастного случая (дисциплинарное взыскание, штраф, депремирование)
1	2	3	4	5	6	7

Примечание:  гр. 3-7  заполняются   при  наличии  несчастного   случая,

при отсутствии - не заполняются.

Главный инженер                              ____________________________

                                                    Ф.И.О., подпись

Инженер по ОТ                                ____________________________

                                                    Ф.И.О., подпись