Приложение В. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации ЗАТО г.Железногорск Красноярского края от 12 апреля 2013 г. N 581 настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение В

к административному регламенту

(с изменениями от 12 апреля 2013 г.)

                              Директору МБОУ ДОД

                              ДШИ им. М.П.Мусоргского

                              В.А.Ковальчуку

                             Заявление

     Прошу принять моего сына (дочь) в МБОУ ДОД ДШИ им. М.П.Мусоргского

                                           (наименование учреждения)

      на отделение фортепиано в 1 класс

     (наименование класса, отделения)

     Фамилия, имя, отчество   Иванов Иван Иванович

     Дата и место рождения _01.01.2005_ г.Железногорск

     Гражданство,   адрес  фактического  проживания:  РФ  г.Железногорск,

ул.Ленина, д.1, кв.1

     телефон домашний __75-75-75____ мобильный___8-983-000-00-00

     обучается   в  общеобразовательной  школе  N 1  класс  __1_  смена 1

     СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

    ОТЕЦ: _Иванов Иван Иванович

           (фамилия, имя, отчество)

    Место работы:  _ООО "Алмаз", г. Красноярск

                 (полное наименование организации)

    Телефон домашний___75-75-75_ служебный   75-55-55

    МАТЬ: _Иванова Мария Ивановна

           (Фамилия, имя, отчество)

    Место работы: _домохозяйка

     (полное наименование организации)

    телефон домашний ___75-75-75__ служебный

     Согласен на процедуру отбора

     ______________________________  /Иванова Мария Ивановна/

                (подпись)              (расшифровка подписи)

     C  Уставом  МБОУ  ДОД  "ДШИ им. М.П.Мусоргского", лицензией на право

ведения    образовательной  деятельности,  образовательной  программой  и

другими    документами,   регламентирующих  организацию  образовательного

процесса

     ОЗНАКОМЛЕН(а)

      ______________________________  /Иванова Мария Ивановна/

                (подпись)              (расшифровка подписи)

"30" апреля 2013 г.