Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Предоставление дополнительных мер

социальной поддержки лицам

из малоимущих семей, обучающимся в

образовательных учреждениях начального,

среднего и высшего профессионального

образования города Ачинска

при проезде в общественном транспорте"

                            Заявление

Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки при проезде в

общественном транспорте.

В  случае  смены  места  жительства,  исключения   из   образовательного

учреждения,  увеличения  среднедушевого дохода семьи  выше  прожиточного

минимума  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  управление  социальной  защиты

населения Администрации города Ачинска в течение 10 дней.

При закрытии или изменении банковского счета обязуюсь сообщить об этом в

управление  социальной  защиты  населения Администрации города Ачинска в

течение 5 дней.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

С  порядком  предоставления  дополнительных мер социальной поддержки при

проезде в общественном транспорте ознакомлен(а).

Приложение:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (при  последующем

обращении,  предоставляются   подлинники  документов   (при   отсутствии

изменений).

2. Проездной билет на вид транспорта _______________________________, за

период _________________________________________________________________

3. Номер счета, открытый в российской кредитной организации:

________________________________________________________________________

_______________________

 (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата принятия заявления	Документы заявителя проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста ________