Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21 марта 2012 г. N 21-Н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", деятельности медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, ...)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 6. Форма заявления о предоставлении копии лицензии
Приложение 6. Форма заявления о предоставлении копии лицензии
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 87-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 6
к Приказу министерства
здравоохранения Красноярского края
от 21 марта 2012 г. N 21-Н
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)
Форма заявления о предоставлении копии лицензии
Заявление
о предоставлении копии лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН)
Прошу выдать копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
от "___" ________ 20___г. N ____________, выданной ______________________
_________________________________________________, в ____ экземпляре (ах)
(наименование лицензирующего органа)
|
Форма получения копии лицензии (нужное отметить) |
На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа |
______________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
_____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
____________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
|
Контактная информация: | |
|
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
Номер телефона |
|
|
Адрес электронной почты |
|
Министр здравоохранения
Красноярского края В.Н.Янин