Приложение 6. Форма заявления о предоставлении копии лицензии

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 87-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 21-Н

(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)

           Форма заявления о предоставлении копии лицензии

                            Заявление

              о предоставлении копии лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

       (полное  наименование  и  организационно-правовая форма

                     юридического лица,

_________________________________________________________________________

     фамилия,  имя  и  (в  случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, ИНН)

     Прошу    выдать    копию    лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему  здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

от "___" ________ 20___г. N ____________, выданной ______________________

_________________________________________________, в ____ экземпляре (ах)

     (наименование лицензирующего органа)

Форма получения копии лицензии (нужное отметить)

На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

_____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                                            "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты

Министр здравоохранения

Красноярского края                                                   В.Н.Янин