Приложение 11. Форма выписки из реестра лицензий, выданных министерством здравоохранения Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 11

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 19-Н

                                  Форма

          выписки из реестра лицензий, выданных министерством 

                    здравоохранения Красноярского края

                                 Выписка

                       из реестра лицензий, выданных

            министерством здравоохранения Красноярского края

                "____" ___________ 20__ г. N ____________

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица	ИНН	Государственный регистрационный номер	Адрес места нахождения юридического лица	Дата регистрации и номер лицензии	Срок действия лицензии	Вид лицензируемой деятельности	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности	Статус лицензии	Иные сведения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

__________________________    ________________    _______________________

 (наименование должности)        (подпись)         (инициалы, фамилия)

МП