Приложение 4. Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 89-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 19-Н

(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)

                                 Форма

               заявления о прекращении лицензируемого

                          вида деятельности

                               Заявление

             о прекращении лицензируемого вида деятельности

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

________________________________________________________________________.

Информация о лицензиате, его правопреемнике
1.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2.	Адрес места нахождения юридического лица
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
4.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата: ___________________________ Бланк: серия ____________________________ N _______________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _____________________ _________________________________ _________________________________
5.	Идентификационный номер налогоплательщика
6.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата: ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N _______________________________
7.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица
8.	Форма получения решения о прекращении лицензии (нужное отметить)	/-\ \-/На бумажном носителе (лично) /-\ \-/На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении /-\ \-/В форме электронного документа

     В   связи  с  прекращением  осуществления  деятельности  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию   наркосодержащих  растений,  прошу  прекратить  действие

лицензии от "___" ________ 20___ г. N____________,

выданной _____________________________________________________________.

                    (наименование лицензирующего органа)

___________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

"____" ____________ 20____ г.

М.П.

Министр здравоохранения

Красноярского края                                         В.Н.Янин