Приложение 1

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 88-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к заявлению о переоформлении лицензии

(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):
1.		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2.		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4.		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5.		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6.		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком - V):
1.	Аптечная организация:
1.1.		Аптека готовых лекарственных форм
1.2.		Производственная аптека
1.3.		Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
1.4.		Аптечный пункт
1.5.		Аптечный киоск
2.		Медицинская организация
3.	Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1.		Амбулатория
3.2.		Фельдшерский пункт
3.3.		Фельдшерско-акушерский пункт
3.4.		Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4.		Индивидуальный предприниматель

________________

     (1)    Указывается    адрес    осуществления    лицензируемого  вида

деятельности, отсутствующий в действующей лицензии

                            Сведения,

      подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям,

           при намерении осуществлять деятельность по адресу,

                не указанному в лицензии

N	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
2.	Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Наличие дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и наличие права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
4.	Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

     Приложение:  Копии  документов,  подтверждающих наличие у лицензиата

на  праве  собственности  или  на ином законном основании необходимых для

осуществления  фармацевтической  деятельности по указанному новому адресу

оборудования  и  помещений,  соответствующих  установленным  требованиям,

права  на  которые  не  зарегистрированы в Едином государственном реестре

прав  на  недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских

организаций,  обособленных подразделений медицинских организаций) - на __

л. в 1 экз.

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.