Приложение 3. Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 20-Н

         Форма уведомления о намерении осуществлять лицензируемый

            вид деятельности на территории Красноярского края

           Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый

            вид деятельности на территории Красноярского края

              В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

          (полное наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

       юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

              отчество индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

     Уведомляю о намерении осуществлять на территории  Красноярского края

фармацевтическую   деятельность   с  "___" __________ 20__ г.  по перечню

выполняемых работ, оказываемых услуг согласно листам А, Б.

     Приложение:

     1. Оригинал лицензии - на __ л. в 1 экз.

     2. Заявление о переоформлении лицензии - на __ л. в 1 экз.

     3. Документ,  подтверждающий  уплату   государственной   пошлины  за

переоформление лицензии - на __ л. в 1 экз.

_______________________   _____________________   _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя           юридического лица         руководителя

  юридического лица)        или представителя        юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                             индивидуального         юридического лица,

                             предпринимателя)         индивидуального

                                                      предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

                                                                   Лист А

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):
1		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

     Сведения,   подтверждающие   соответствие   лицензиата  лицензионным

требованиям,  при  намерении  осуществлять  деятельность  по  адресу,  не

указанному в лицензии

N п/п	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1	Наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
2	Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
3	Наличие дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и наличие права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
4	Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

     Приложение: копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на

праве  собственности или  на  ином  законном  основании  необходимых  для

осуществления фармацевтической деятельности по указанному  новому  адресу

оборудования  и  помещений,  соответствующих  установленным   требованиям

права  на  которые  не  зарегистрированы в Едином государственном реестре

прав на недвижимое имущество и сделок с ним  (за исключением  медицинских

организаций,   обособленных   подразделений  медицинских  организаций), -

на __ л. в 1 экз.

_______________________   _____________________   _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя           юридического лица         руководителя

  юридического лица)        или представителя        юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                             индивидуального         юридического лица,

                             предпринимателя)         индивидуального

                                                      предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

(1) Указывается  адрес  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,

отсутствующий в действующей лицензии.

                                                                   Лист Б

      1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V)(1):
1		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

     Сведения,   подтверждающие   соответствие   лицензиата  лицензионным

требованиям, при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги

ранее не указанные в лицензии: в сфере  обращения  лекарственных  средств

для  медицинского  применения  (за  исключением  перевозки  лекарственных

средств)

N п/п	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1	Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
2	Наличие необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, а также санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

_______________________   _____________________   _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя           юридического лица         руководителя

  юридического лица)        или представителя        юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                             индивидуального         юридического лица,

                             предпринимателя)         индивидуального

                                                      предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

     (1) Указываются    выполняемые    работы,    оказываемые    услуги,

отсутствующиев действующей лицензии.