Приложение 5

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 88-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к заявлению о переоформлении лицензии

(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)

     1) Адрес, по которому прекращена деятельность,  дата  фактического

прекращения деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     2) Адрес, по   которому  прекращена деятельность, дата фактического

прекращения деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.