Приложение 2

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 88-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к заявлению о переоформлении лицензии

(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):(1)
1.		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2.		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4.		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5.		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6.		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком - V):
1.	Аптечная организация:
1.1.		Аптека готовых лекарственных форм
1.2.		Производственная аптека
1.3.		Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
1.4.		Аптечный пункт
1.5.		Аптечный киоск
2.		Медицинская организация
3.	Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1.		Амбулатория
3.2.		Фельдшерский пункт
3.3.		Фельдшерско-акушерский пункт
3.4.		Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4.		Индивидуальный предприниматель

                                     Сведения,

          подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

            требованиям, при намерении выполнять новые работы,

       оказывать новые услуги ранее не указанные в лицензии: в сфере

        обращения лекарственных средств для медицинского применения

                  (за исключением перевозки лекарственных средств)

N	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
2.	Наличие необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, а также санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

_________________

     (1)  Указываются   выполняемые     работы,    оказываемые    услуги,

отсутствующиев действующей лицензии