Приложение 6

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 88-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к заявлению о переоформлении лицензии

(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V): (1)
1.		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2.		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4.		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5.		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6.		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

     2)  Адрес места  осуществления  лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):
1.		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2.		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4.		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5.		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6.		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

     _____________

     (1)  Указываются  выполняемые работы, оказываемые услуги, по которым

деятельность прекращена