Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21 марта 2012 г. N 20-Н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, иностранных юридических лиц - участников проекта международного медицинского кластера)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии
Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 88-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 5
к Приказу министерства
здравоохранения Красноярского края
от 21 марта 2012 г. N 20-Н
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)
Форма
заявления о предоставлении дубликата лицензии
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН)
В связи с утратой / порчей(1) лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление фармацевтической деятельности от "___" ________ 20___ г.
N ____________, выданной _____________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
прошу выдать ее дубликат.
|
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии |
Плательщик (наименование/ИНН): _____________________________________________________________________________________________ Дата: _________________________________________ N ____________________________________________ Сумма:________________________________________ Получатель:__________________________________________________________________________________ КБК:_____________________________ |
|
Форма получения дубликата лицензии (нужное отметить) |
На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа |
_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
|
Контактная информация: | |
|
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
Номер телефона |
|
|
Адрес электронной почты |
|
Министр здравоохранения
Красноярского края В.Н.Янин
_________________
(1) В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата
лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.