Приложение 4

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 88-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к заявлению о переоформлении лицензии

(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)

________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица, места жительства

           индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________

        реквизиты документа, удостоверяющего личность

          индивидуального предпринимателя)(1)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: ______________________________ (орган, выдавший документ) _____________________________________ Дата: _______________________________ Бланк: серия _______________________________ N ____________________________________

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

     _______________

     (1)  Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

сведений.