Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 88-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 20-Н

                            Форма

            заявления о переоформлении лицензии 

                         Заявление

               о переоформлении лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________.

             фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                  индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата: _____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N _______________________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата: _____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N ________________________________________
9.	Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Плательщик (наименование/ИНН): ___________________________________________________________________________________ Дата: ____________________________________ N _______________________________________ Сумма: __________________________________ Получатель: _____________________________________________________________________________________________________________________________ КБК _____________________________________
10.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11.	Форма получения переоформленной лицензии (нужное отметить)	На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

     Прошу переоформить   лицензию на   осуществление   фармацевтической

деятельности   от   "___" ________ 20___г.   N ____________,    выданную

________________________________________________________________________.

      (указать наименование лицензирующего органа)

Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком - V):
1.		Реорганизация юридического лица в форме преобразования	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
2.		Изменение наименования юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
3.		Изменение адреса места нахождения юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
4.		Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
5.		Изменение места жительства индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
6.		Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
7.		Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:
		Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1)
		Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5)
8.		Реорганизация юридических лиц в форме слияния	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7)
9.		Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
		Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2)
		Прекращение выполнения работ, оказания услуг	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6)
10.		Появление перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретного вида деятельности (в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 22 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 8)

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.