Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 14 мая 2012 г. N 12-Н "Об утверждении административного регламента предоставления органом местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района по переданным полномочиям государственной услуги по предоставлению материальной помощи на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления органом местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района по переданным полномочиям государственной услуги по предоставлению материальной помощи на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации
- Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной помощи на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации
Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной помощи на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Административному регламенту
Руководителю органа
социальной защиты населения
от _____________________________
(ФИО заявителя, адрес проживания)
Телефон ________________________
Заявление
о предоставлении материальной помощи на обеспечение
инвалидов техническими средствами реабилитации
Прошу назначить мне материальную помощь на обеспечение инвалидов
техническими средствами реабилитации ____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество инвалида (ребенка-инвалида)
Прошу:
1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
, |
открытый в ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________
К заявлению прилагаются следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого приложения на _______ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом для
предоставления услуги.
ФИО заявителя Подпись Дата
_________________________________________________________________________
Принял документы Дата Подпись специалиста
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Линия отрыва
Расписка
о принятии документов
Заявление и документы:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
принял (а) _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)