Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства Красноярского края

от 19 июня 2012 N 282-П

Приложение N 1

к Порядку организации предоставления услуг

по медицинскому обследованию

            Подтверждение полученных стоматологических услуг 

    в поселке _____________ _____________ района Красноярского края

N п/п

ФИО

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Восстановление зуба фотокомпозитом

Восстановление зуба химическим композитом

Восстановление зуба стеклоиономерным цементом

Лечение осложненного кариеса

Герметизация фиссур

Удаление зубных отложений

Удаление зуба

Протезирование частичным съемным пластиночным протезом

Протезирование полным съемным пластиночным протезом

Протезирование коронкой штампованной металлической

Протезирование несъемным мостовидным протезом

Личная подпись и дата подписания*

Руководитель ____________________________ _______________________________

                     (подпись)                         (ФИО)

Исполнитель

Телефон

Дата

____________

* Подтверждаю   свое   согласие   на  автоматизированную,  а  также  без

использования средств автоматизации обработку моих персональных  данных,

указанных  в  настоящем отчете о предоставлении услуг   по  медицинскому

обследованию,   а  именно:  сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение)  использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование,  уничтожение  персональных

данных. Обработку персональных  данных  разрешаю  с  момента  подписания

настоящего отчета до дня отзыва в письменной форме.