Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительного ежемесячного материального обеспечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

                                Руководителю управления (отдела)

                                социальной защиты населения администрации

                                _________________________________________

                                района (города)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                   (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                Телефон _________________________________

                                Заявление

                  о предоставлении дополнительного

                ежемесячного материального обеспечения

Прошу назначить мне,

- неработающему пенсионеру,

- многодетной матери,

- дополнительное ежемесячное материальное обеспечение.

Выплату прошу:

1. перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме,  необходимом  для

предоставления государственной услуги.

Итого приложения на _________ листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

      ФИО заявителя             Подпись               Дата

_________________________________________________________________________

    Принял документы             Дата         Подпись специалиста

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              Линия отрыва

                                 Расписка

                          о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)