Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

                                         Руководителю управления (отдела)

                                              социальной защиты населения

                                              социальной защиты населения

                                          администрации _________________

                                         ________________ района (города)

                                          от ____________________________

                                           ______________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                          Телефон _______________________

                                Заявление

               о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу предоставить мне,

 - труженику тыла

 - ветерану труда (гражданину,   приравненному  к  нему   по состоянию на

31 декабря 2004)

 - ветерану труда Эвенкийского автономного округа

 - реабилитированному лицу

 - лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий,

ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ).

  ЕДВ прошу:

  1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

  открытый в ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

  Итого приложения на ___________ листах.

  Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

  Обязуюсь сообщить органу  социальной  защиты  населения  о  смене места

жительства  в  течение  10  рабочих  дней  со  дня  наступления   данного

обстоятельства.

  Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     ФИО заявителя                 Подпись               Дата

_________________________________________________________________________

   Принял документы                 Дата          Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  -

                               Линия отрыва

                                Расписка 

                          о принятии документов 

   Заявление и документы:

   принял (а) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)