Приложение 1. Заявление о предоставлении ЕДВ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

                                         Руководителю управления (отдела)

                                              социальной защиты населения

                                          администрации _________________

                                         ________________ района (города)

                                          от ____________________________

                                           ______________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                          Телефон _______________________

                                 Заявление 

                            о предоставлении ЕДВ

  Прошу выплатить мне,

 - 1. Участнику   великой    Отечественной    войны,    относящемуся    к

категории      граждан,     указанных      в     подпунктах  "а"  -  "ж",

"и" подпункта 1 пункта 1 статьи 2 Федерального закона "О ветеранах"

 - 2. лицу, награжденному знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

 - 3. Бывшему несовершеннолетнему узнику  фашистских  концлагерей,  гетто

и  иных  мест   принудительного  содержания,  созданных  фашистами  и  их

союзниками в годы второй мировой войны

 - 4. Ветерану Великой Отечественной войны,  за  исключение  указанных  в

п.1-3 заявления,ежемесячную денежную выплату.

  ЕДВ прошу:

  а) перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

   открытый в ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

   б) выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________

   К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

  Итого приложения на ___________ листах.

  Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

  Обязуюсь сообщить о смене  места жительства  или поступлении  на работу

в течение 5 рабочих дней со дня наступления этих обстоятельств.

  Согласен(на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     ФИО заявителя                 Подпись               Дата

_________________________________________________________________________

   Принял документы                 Дата          Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  -

                               Линия отрыва

                                Расписка 

                          о принятии документов 

   Заявление и документы:

   принял(а) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)