Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты неработающему пенсионеру

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

                                        Руководителю управления (отдела)

                                        социальной защиты населения

                                        администрации ________________

                                        ________________ района (города)

                                        от ____________________________

                                        _______________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                        Телефон _______________________

                                Заявление

                  о предоставлении ежемесячной денежной 

                     выплаты неработающему пенсионеру

     Прошу назначить мне,

____     неработающему  пенсионеру,  получающему пенсию при наличии стажа

работы,    службы  в  Таймырском  (Долгано-Ненецком)  автономном  округе,

Таймырском  Долгано-Ненецком муниципальном районе не менее 15 календарных

лет;

____    неработающему  пенсионеру, получающему социальную пенсию из числа

коренных  малочисленных  народов  Севера,  ежемесячную  денежную  выплату

(ЕДВ).

     ЕДВ прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для предоставления государственной услуги.

     Заявители,   которым  выплачивается  ЕДВ,  обязаны  сообщать  органу

социальной    защиты   населения  о  поступлении  на  работу,  выезде  на

постоянное  место жительства за пределы муниципального района в течение 5

рабочих дней со дня наступления этих обстоятельств.

     Итого приложения на __________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

ФИО заявителя                  Подпись              Дата

_________________________________________________________________________

Принял документы               Дата                 Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             Линия отрыва

                                Расписка

                          о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял(а) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)