Приложение 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

                                Руководителю управления

                                (отдела) социальной защиты

                                населения администрации

                                _________________________ района (города)

                                от __________________________________

                                    (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                _____________________________________

                                Телефон _____________________________

              Заявление об оказании адресной социальной помощи

     Прошу оказать мне,

____ участнику и инвалиду Великой Отечественной войны;

____ лицу,  проработавшему  в  тылу  в  период  с  22 июня 1941  года  по

9 мая 1945  года  не  менее   шести   месяцев,   исключая  период  работы

на временно оккупированных  территориях СССР, либо награжденному орденами

или медалями СССР  за самоотверженный труд в период Великой Отечественной

войны,

     адресную социальную помощь.

   Адресную социальную помощь прошу:

   1. Перечислить на счет в российской кредитной организации

N

-

,

   с которой  органом  социальной  защиты  населения  заключен договор на

выплату адресной социальной помощи.

   2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

   Итого приложения на _________ листах.

   Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

   Согласен(на) на обработку  персональных  данных в объеме,  необходимом

для предоставления государственной услуги.

           ФИО заявителя                 Подпись              Дата

_________________________________________________________________________

                            Принял документы

                                  Дата            Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                    Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

   принял(а) ____________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)