Приложение 1 (1). Заявление о предоставлении дополнительной ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1 (1)

к Административному регламенту

                                        Руководителю управления (отдела)

                                        социальной защиты населения

                                        администрации __________________

                                        __________________ района (города)

                                        от ______________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                        Телефон _________________________

                                Заявление 

       о предоставлении дополнительной ежемесячной денежной выплаты

Прошу  назначить  мне  дополнительную  ежемесячную  денежную  выплату  по

категории

		ветераны труда, а также граждане, приравненные к ним по состоянию на 31 декабря 2004 года, при достижении возраста, дающего право на пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации";
		труженики тыла (граждане, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, при достижении возраста, дающего право на пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации");
		реабилитированные лица;
		лица, признанные пострадавшими от политических репрессий;
		при прекращении трудовой деятельности и наличии стажа работы, службы в Таймырском Долгано-Ненецком автономном округе, муниципальном районе в календарном исчислении не менее 15 лет.

Дополнительную ежемесячную денежную выплату прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _________ листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

Обязуюсь  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

выплаты, не позднее 5 рабочих дней со дня их возникновения.

ФИО заявителя Подпись Дата

_________________________________________________________________________

                             Принял документы

Дата      Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                                Расписка

                           о принятии документов

Заявление и документы:

принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)