Приложение N 1

Приложение N 1

к Решению Норильского городского

Совета депутатов Красноярского края

от 26 июня 2012 г.N 4/4-66

Приложение N 1

к Положению об оказании социальной

помощи из средств местного бюджета

социально незащищенным гражданам

и семьям, проживающим в

муниципальном образовании

город Норильск

N личного дела _____________

В Комиссию по оказанию социальной помощи от _____________________________________ _______________________________________ зарегистрированного (ой) по адресу: г.Норильск, район _______________________ ул. _______________________, д. ___, кв. ____ проживающего (-ей) по адресу: г.Норильск, район _______________________ ул. _______________________, д. ___, кв. ____ тел. ____________________________________ непрерывное проживание (регистрация по месту жительства) в НПР с ____________ года на новое постоянное место жительства за пределы МО город Норильск не выезжал(а) дата рождения ___________________________ данные паспорта: серия _______________, N _________________ выдан: когда ____________________________ кем ____________________________________ категория: ветеран ВОв, бывший н/л узник концлагеря, вдова умершего (погибшего) ветерана ВОв, реабилитированное лицо, лицо, пострадавшее от политических репрессий неработающий пенсионер, неработающий инвалид _______ группы, законный представитель ребенка-инвалида _______________________________________________ (указать ФИО ребенка-инвалида) (нужное подчеркнуть) трудовой стаж (при наличии) ______________ N пенсионного удостоверения ______________

                                Заявление

     Прошу    назначить    (возобновить)    материальную  помощь  в  виде

ежемесячной    фиксированной    выплаты    в    размере    _____  руб.  с

_____________________    201        г. с  доставкой/без  доставки(нужное

подчеркнуть).

     Жилищная субсидия оформлена с "___"_____201_г.по "___"_____201_ г.

     Сообщаю,  что  по договорам, заключенным по различным основаниям, не

работаю,  индивидуальным  предпринимателем,  адвокатом,  нотариусом    не

являюсь.

     Ознакомлен    (а),    что    в   случае  трудоустройства,  снятия  с

регистрационного  или  пенсионного учетов по месту жительства, досрочного

прекращения  выплаты  жилищной  субсидии  на  оплату жилья и коммунальных

услуг    с    учетом  доходов,  прекращения  инвалидности,  помещения  на

государственное    обеспечение   обязуюсь  в  10-дневный  срок  известить

Управление    социальной   политики  Администрации  города  Норильска,  в

противном  случае при возникновении мне переплаты гарантирую возврат сумм

через    кассу    Управления  социальной  политики  Администрации  города

Норильска.

     Ознакомлен(а),  что  в случае неполучения материальной помощи в виде

ежемесячной  фиксированной  выплаты в течение 3 месяцев подряд, указанная

выплата    приостанавливается.  Возобновление  выплаты  осуществляется  в

заявительном  порядке  (с  первого числа текущего месяца - если заявление

поступило  по  15  число  текущего месяца включительно, и с первого числа

следующего  месяца  -  если  заявление  поступило после 15 числа текущего

месяца).

     Ознакомлен(а)    с   условиями  порядка  изменения  расчета  размера

материальной  помощи (с учетом жилищных субсидий) при длительной неоплате

жилищных и коммунальных услуг в течении 12 месяцев и более.

     Ознакомлен(а),  что  выплата материальной помощи производится только

через почтовое отделение.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   указанных в заявлении и

приложенных к нему  документах, подтверждаю.

     Дата  ________________

Подпись ___________________

     Заявление  принял  специалист _________________   Дата _____________

201_ г.

     Регистрационный номер ______________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во лист.
1	Копию паспорта (стр. 2-12)
2	Копию паспорта законного представителя и документа, подтверждающего его полномочия (стр. 2-12)
3	Копия паспорта ребенка-инвалида в возрасте старше 14 лет (стр. 2-12)
4	Копия свидетельства о рождении ребенка-инвалида в возрасте младше 14 лет
5	Копию трудовой книжки
6	Копию пенсионного удостоверения
7	Копию справки МСЭ
8	Копию удостоверения о праве на льготы
9	Справку "Форма N 4 (Ф-4) о составе семьи, занимаемой жилой площади по данным поквартирной карточки и домовой книги, а также иных сведениях"
10	Справку из муниципального бюджетного учреждения здравоохранения (в случае неполучения заявителем материальной помощи в течение 3 месяцев подряд при условии подтверждения заявителем факта нахождения на стационарном лечении на территории муниципального образования город Норильск или Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района в период не получения материальной помощи и при условии обращения заявителя в течение 30 дней с даты выписки из муниципального бюджетного учреждения здравоохранения)
11	Копию документа, содержащего сведения о реквизитах, для перечисления средств на лицевой счет заявителя, открытых на имя заявителя в российских кредитных организациях

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

для    предоставления    мер    социальной      поддержки,  установленных

законодательством  Российской  Федерации  и  Красноярского  края, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  в течение года. В случае, если за один месяц до

истечения  срока  моего согласия на обработку персональных данных от меня

не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

     Подпись: ________________           Дата: _________________

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

                                                    (ФИО)

     принял  специалист __________________  Дата ______________ 201_ г.