Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Административному регламенту
Руководителю управления (отдела) социальной
защиты населения администрации
___________________________ района (города)
от ________________________________________
(ФИО заявителя, адрес проживания)
Телефон ___________________________________
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение
продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
(далее - компенсация)
Прошу назначить мне компенсацию. Компенсацию прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
открытый в ______________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________
К заявлению прилагаются следующие документы:
N п/п |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
1 |
документ, удостоверяющий личность |
|
2 |
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки |
|
3 |
справка, подтверждающая факт выезда из зоны отчуждения либо зоны отселения |
|
4 |
справка с места жительства одного из родителей либо бабушки, дедушки, опекуна о совместном проживании с ребенком |
|
5 |
копия свидетельства о смерти |
|
6 |
копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи заболевания, приведшего к смерти кормильца, с последствиями чернобыльской катастрофы |
|
7 |
копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком - для детей, находящихся под опекой |
|
Итого приложения на ____ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Согласен(на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом для
предоставления государственной услуги.
ФИО заявителя Подпись Дата
Принял документы Дата Подпись
-------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
N п/п |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
1 |
документ, удостоверяющий личность |
|
2 |
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки |
|
3 |
справка, подтверждающая факт выезда из зоны отчуждения либо зоны отселения |
|
4 |
справка с места жительства одного из родителей либо бабушки, дедушки, опекуна о совместном проживании с ребенком |
|
5 |
копия свидетельства о смерти |
|
6 |
копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи заболевания, приведшего к смерти кормильца, с последствиями чернобыльской катастрофы |
|
7 |
копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком - для детей, находящихся под опекой |
|
принял(а) _______________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.