Приложение 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

                                Руководителю управления (отдела)

                                социальной защиты населения администрации

                                _________________________ района (города)

                                от ______________________________________

                                      (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                Телефон _________________________________

                                Заявление

            о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

            в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи

     с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы

   и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты

            трудоспособности (без установления инвалидности)

                    (далее - ежемесячная компенсация)

Прошу  назначить  мне  ежемесячную  компенсацию.  Ежемесячную компенсацию

прошу:

1. Перечислить  на  мой  счет  (счет  по  вкладу/счет  банковской  карты)

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	документ, удостоверяющий личность
2	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
3	копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы
4	копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы об утрате трудоспособности (без установления инвалидности)

     Итого приложения на _________ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

     Согласен(на) на обработку персональных данных  в объеме, необходимом

для предоставления государственной услуги.

       ФИО заявителя              Подпись                  Дата

       Принял документы           Дата                     Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                    Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	документ, удостоверяющий личность
2	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
3	копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы
4	копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы об утрате трудоспособности (без установления инвалидности)

принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)